ชื่อ-นามสกุล :
|
เลขที่บัตรประชาชน :
ช่วงอายุ :
|
ที่อยู่ :
|
โทรศัพท์ :
|
อีเมล์ :
|
ส่วนที่ 2 รายละเอียดการติดต่อประสานงาน |
ต้องการให้ติดต่อกลับหรือไม่ :
|
ช่องทางที่ท่านต้องการให้ติดต่อกลับ :
|
ส่วนที่ 3 : รายละเอียดการแจ้งเรื่องร้องเรียนการทุจริต และประพฤติมิชอบ |
ผู้ถูกร้องเรียน (ชื่อ-นามสกุล/องค์กร) :
|
รายละเอียด :
|
ไฟล์แนบ :
|
|